PERSOONSGEGEVENS

 

Naam:

 

Adres:

 

Postcode en woonplaats:

 

Geboortedatum:

 

Telefoonnummer:

 

Emailadres:

 

Beroep:

 

Gezinssamenstelling:

 

 

HOOFDKLACHT

 

Omschrijving:

 

Locatie:

 

Zijde:

 

Soort pijn:

 

Tijd van verergering:

 

Verergering:

 

Verbetering:

 

Wanneer begonnen:

 

Oorzaak:

 

 

ANDERE KLACHTEN NU

 

1.

 

2.

 

3.

 

4.

 

5.

 

 

ANDERE KLACHTEN AFGELOPEN JAAR

 

1.

 

2.

 

3.

 

4.

 

5.

 

 

ZIEKTEGESCHIEDENIS

 

Schema ziekten:

 

Geneesmiddelen:

 

Emotionele schokken:

 

Andere behandelingen:

 

Familieziekten:

 

 

GENERALITEITEN

 

Voeding voorkeur en afkeer:

(wat vind je lekker, wat lust je niet, hou je van zoet, zout, voeding waar je alergisch voor bent, waar je verslaafd aan bent, enz.)  

 

Dorst:

(drink je veel of weinig, omdat het moet of omdat je dorst hebt, enz.)

 

Warmelijk of kouwelijk:

(heb je het eerder koud of warm, hitte aanvallen, bepaalde plaatsen die gauw zweten, enz.)

 

Uitscheidingen:

(regelmatig ontlasting, diaree, constipatie, veel of weinig plassen, braken, enz.)

 

Menstruatie:

(regelmatige cyclus, hevig, veel bloedverlies, pijn, enz.)

 

Slaap:

(veel slaap nodig, vaak wakker, slaaphouding, enz.)

 

Dromen:

(vaak dromen, onthouden, terugkerend, enz.)

 

Frisse lucht:

(graag buiten, raam open, last van tocht, enz.)

 

Landschap:

(graag in de bergen, hekel aan zee, verbetering aan zee, enz.)

 

Bewegen:

(graag of hekel aan, verbetering of verslechtering, heftig of rustig, enz.)

 

Weer:

(hekel aan onweer, last van warmte, drukkend weer, graag wind, enz.)

 

Roken, alcohol enz:

(hoeveel, hoe lang, wat, wanneer, enz.)

 

Tics:

(vaak handen wassen, alles moet op z’n plaats liggen, bepaalde bewegingen, enz.)

 

 

MENTAAL/EMOTIONEEL

 

Karakter:

(hoe je jezelf zou omschrijven, hoe je denkt dat anderen je zien, lijk je op je vader of moeder, enz.)

 

Gezelschap:

(ben je graag alleen, wil je altijd iemand in de buurt hebben, praat je graag, ga je graag weg of ben je liever thuis, enz.)

 

Boosheid:

(ben je vaak boos, uit je dat dan ook of krop je het op, op wie ben je dan boos, enz.)

 

Verdriet:

(kun je daar mee omgaan of verdring je dat liever, kun je huilen, wil je dan alleen zijn, enz.)

 

Angsten:

(hoogtevrees, spinnen, onweer, donker, honden, enz.)

 

Openheid:

(vertel je anderen over jezelf of liever niet, houd je dingen voor jezelf, enz.)

 

Troost:

(wil je getroost worden of vind je dat vervelend, kun je anderen troosten, wil je dat ook, enz.)

 

Geluid:

(bepaalde geluiden waar je gevoelig voor bent, last van hoge geluiden, enz.)

 

Dieren:

(hou je van dieren, heb je een hekel aan bepaalde dieren, welke, ben je er alergisch voor, enz.)

 

Vreemden:

(vind je het leuk in gezelschap van vreemden, voel je je ongemakkelijk, praat je makkelijk tegen vreemden, enz.)

 

Kritiek:

(hoe ga je om met kritiek, kun je daar tegen, alleen van bepaalde mensen, of juist niet van bepaalde mensen, kun je zelf kritiek geven op anderen, hoe doe je dat, enz.)

 

Onrecht:

(hoe ga je er mee om als je onrechtvaardig behandeld voelt, als je onrecht ziet op tv, enz.)

 

Hulpvaardigheid:

(sta je te gauw klaar voor anderen, wil je zelf geholpen worden, enz.)

 

Ergernis:

(zijn er bepaalde dingen waar je je vreselijk aan ergert, bepaalde mensen of bepaalde eigenschappen die je ergerlijk vind, enz.)

 

Hobby:

(wat vind je echt leuk om te doen, wat is een grote passie, waar zou je je beroep wel van willen maken, enz.)

 

 

 

 

 

 

INNAME MIDDEL

Flesje 5 keer krachtig schudden door op handpalm te slaan.

1 theelepel innemen.

Flesje donker wegzetten.

 

REACTIE

Zeer in het algemeen:

Week 1: Weinig te merken of tijdelijke verbetering.

Week 2: Verergering en uitscheidingen.

Week 3: Geleidelijke verbetering en terugkeer oude klachten.

Week 4: Algehele verbetering.

 

CONTACT OPNEMEN

Als de verergering te heftig of te langdurig is.

Als er na 4 weken geen duidelijke verbetering is.

Als er een terugval is (kan zijn dat het middel herhaald moet worden).